全民医疗保障“十五五”规划（医保发〔2026〕17号）— 8项主要指标、2029年省级统筹目标与生育保障安排

| 指标 | 2025年 | 2030年 | |---|---|---| | 基本医疗保险参保率 | 95% | 保持稳定（注：每年保持在95%左右） | | 长期护理保险制度覆盖统筹地区数量（个） | 92 | 覆盖所有统筹地区 | | 基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例 | 职工80%左右，居民70%左右 | 保持稳定 | | 职工医保统筹基金累计结余可支付月数 | 见规划原表 | 安全线以上（注：安全线为18个月） | | 城乡居民医保基金累计结余可支付月数 | 见规划原表 | 总体保持在安全水平 | | 公立医疗机构通过省级平台采购药品（不含中药饮片）和高值医用耗材金额占全部采购金额的比例 | 药品90%，高值医用耗材80% | 保持稳定 | | 即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率 | 70%左右 | 80%以上 | | 生育津贴直接发放到个人 | 90%统筹地区实现 | 全部实现 |^[1]

名词（本页通俗解释，可支付月数依规划注释）：统筹地区＝医保基金统一管理的地区单位；省级统筹＝规划要求按「按照政策规范、基金统筹、分级管理、责任共担、预算考核原则」推进，不等于所有管理事务都集中到省级；即时结算＝医保基金与定点医药机构按较短周期结算拨付；职工医保统筹基金累计结余可支付月数＝统筹基金累计结余与下年度职工医保统筹基金月平均预算支出的比例，没有下年度预算支出金额时用本年度；无自付＝政策范围内住院分娩个人不承担费用。^[1]

生育：「推动基本实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”」，「将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围」，「合理提升产前检查医疗费用保障水平」，并「实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴按程序直接发放给参保人。」^[1]

异地就医：严格落实「“先备案、后结算”」，扩大异地直接结算险种，「全面实现职工基本医保个人账户共济使用。」^[1]

目录与基层：「制定国家基本医疗保险医疗服务项目和医用耗材目录。」报销政策向基层倾斜，「确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上。」^[1]

省级统筹：「到2029年基本实现省级统筹。」长护险「从市地级统筹起步，有条件的省份可探索推动省级统筹。」^[1]

已公布进展（2026年9月4日，国家医保局副局长王文君）：生育保险参保2.6亿人，「28个省份303个统筹地区实施政策范围内住院分娩个人“无自付”」；2026年1—7月，「生育保险基金支出784.2亿元，惠及2556万人次，其中，生育津贴支出607.8亿元，全面实现直发个人。」（2556万为人次，不是去重后人数。）^[3]

支付方式：继续以按病种付费为主，「推动按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费融合发展」；截至2025年末按病种付费结算出院人次占比91.8%。价格：「探索建立医疗服务价格预立项制度」。^[1][2]

监管：「统筹国家、省级飞检和市级交叉检查，一体推进年度飞检和专项飞检，五年覆盖所有统筹地区、各类监管主体和定点机构。」解读另称「国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市」。规划还提出「推进医疗保障法立法」。^[1][2]

经办：规划提出「逐步调整至每年3月底前完成清算，清算资金占全年基金拨付比例逐步降低至3%左右。」解读给出的具体安排是「2028年实现全国所有统筹地区在3月底前完成上年度清算」，并「支持基金运行良好的统筹地区，按规定适当提高预付资金规模，医保预付规模可统筹增加到2个月左右」；规划还要求「上线国家医保智能客服。」^[1][2]